首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医
师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及
《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。
申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的'，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。
注：临床各科手术具体分类（另发）。
门诊诊室护理工作制度
1、门诊诊室护理工作在门诊部护士长领导下进行，并接受其业务指导。
2、门诊诊室护理人员要按时开诊，坚守岗位，开诊前必须做好各项准备工作，如检查和补充各种表格、处方、血压计、体温表、压舌板等。
3、护理人员要以病人为中心，认真负责接诊病人，做到态度热情，服务周到，耐心解答病人的询问，不得冷落、歧视病人。
4、保持候诊室及诊室安静和有秩序的工作环境，严格执行先挂号，后看病的原则，按挂号等级做好分诊工作，避免多位患者围观候诊，杜绝无号看病、不按秩序应诊的现象。
5、格执行消毒隔离制度和无菌操作技术，诊室内应保持清洁卫生，每天用消毒液擦洗桌子及地板。定期更换检查床的床单、毛巾及工作服。
6、诊室内各种物品要立册登记，切实加强管理，贵重仪器要制定使用规则及保管制度。
护理例会制度
1、护士长例会
每月1次，由护理部主任主持，全院护士长参加，传达上级指示，小结评价上周工作，布置本周重点工作。对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士长学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好人好事。
2、全院护士大会
每年1-2次，由护理部主任主持，全院护士参加，传达上级指示精神，护理工作计划和总结，介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。
护理查房制度
一、护理查房包括行政、业务查房
1、护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况。
2、护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制度出新的护理计划。
二、护理部主任每月查房二次（行政、业务查房各一次），科护士长和护士长每月行政、业务查房各二次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。
病房管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任积极协助。
2、定期向病人宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫2次，每周大清扫1次。
6、医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。
7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
9、定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。
10、查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。
病人入院、出院管理制度
一、入院制度：
1、病人入院由本院门（急）诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，按制度办理入院手续。由住院处通知病区。
2、病人经入院处办理入院手续后入院，如病情需要应按排护理人员护送。
3、在护送危重病人时应密切观察病情，注意保暖，防止输液或用氧中断。注意外伤者体位，以确保安全。
4、病房护士接到住院处通知后，应即准备床位和用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。
5、病房护士应向病人介绍住院规则及病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须及时测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压，主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。
6、由护士通知负责医师检查病人并及时执行医嘱。
7、急危重病人可以由急诊科电话通知病区或手术室后直接进入病区（手术室）抢救或治疗后，再补办有关手续。
二、出院制度：
1、病人出院由主治医师以上负责医师决定，护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及其家属，以便做好出院准备。
2、病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。
3、病区护理人员取得病人出院结帐清单后，协助其整理物品，并清点收回病人住院期间所用的医院物品，将出院后需服药品的处方、出院证明书交给病人或家属。
4、做好卫生宣教及出院指导工作，主动征求病人或家属对医疗、护理等方面的意见。
5、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报上级医师和科主任批准，并由病员或其家属签字，应出院而不出院者，通知有关部门或所在单位接回或送走。
6、护士要及时清洁病人床位物品，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。
治疗室工作制度
1、保持室内整洁，布局合理，做完一次处置都要随时清理，每天空气消毒一次，除工作人员治疗患者外，其它人员不许在治疗室内逗留。
2、各种药品分类放置，标签明确、明显，字迹清楚，污染物与无菌物品应分别放置，消毒液应按时更换。
3、器械物品定数量放在固定位置，如有损耗及时补充，严格交接手续。
4、严格按无菌技术操作原则执行，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。
5、激光、短波、穿刺等治疗中使用的药品、针剂和麻醉剂，均应严格执行三查七对制度，并详细登记，严格杜绝医疗差错、纠纷的发生。
6、进行各种治疗时，须思想集中，认真执行操作规程及查对制度。
7、工作人员相互团结、相互协作、共同做好工作。
8、做好每天的统计工作。
换药室工作制度
1、本室工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动作轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。
2、换药室内各项用物、药品应定点放置，定时清点和补充。
3、严格执行清洁消毒隔离制度及无菌操作规程，防止交叉感染。
（1）工作时衣帽整洁，换药前洗净双手，戴好口罩帽子，每换药1人用消毒水洗手1次，根据换药人次的多少，每班换消毒水1—2次。
（2）室内应随时保持整洁，空气流通，光线充足，每日上下班前湿式打扫1次，每日用消毒水拖抹地面2—3次，开窗通风1次，每周大清扫1次，每月空气培养1次，结果存档备查。
（3）有菌物与无菌物严格分开放置，标记明显，所有换药用物（除绷带外）均须保持无菌，注明灭菌日期，按规定及时消毒，非本室物品一律不得带入室内，非本室工作人员不得进入。
（4）换药用具做到一人一份，用后按消毒——清洁——灭菌的程序及时处理。
（5）换药时坚持先换无菌伤口后换感染伤口的原则，凡感染伤口用后的物品要另行处理，其敷料要焚烧，室内要做消毒处理。
（6）浸泡器械的消毒液，每周更换2次，其容器每周清洁灭菌2次，各种敷料罐每日灭菌1次。
（7）无菌药液（生理盐水及其它药液）开瓶后须注明日期与时间，超过1天后废弃。
（8）污物桶随时盖严，每日倾倒1—2次，用消毒水浸泡，洗净备用。
注射观察室工作制度
1、要有高度的责任心和同情心，对病人一视同仁、态度和蔼、有问必答。
2、各种注射均按医嘱执行，必须询问过敏史，并按医嘱做好注射前的药敏试验。
3、严格执行查对制度；三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：对编号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间和方法；一注意：注意用药后反应。
4、检查药品质量，有无变质、浑浊、包装瓶有无裂痕、药品和无菌物品的有效期。
5、严格无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子，操作前应该洗手。
6、必备抢救药品，器械放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
7、保持室内整洁，每天定期做空气消毒，紫外线消毒一小时。
8、使用过的一次性用品按处理常规进行销毁。
治疗室消毒隔离制度
1、室内清洁整齐，物品、药品定点放置，无私人物品。
2、已消毒和未消毒物品，严格分开放置，柜内整洁，消毒物品有专柜专人负责。
3、消毒物品均用标记注有效日期，无过期包。
4、进行治疗前彻底洗手、戴口罩帽子，一切操作严格执行无菌操作规范。
5、使用过的针筒针头用2%戊二醛消毒液回抽拉开针栓吸入消毒药液后，浸泡30分钟。
6、一次性输液器、针筒、针头浸泡于2%戊二醛消毒液加盖30分钟后销毁。
7、持物钳盛于0.1%器械消毒液内浸泡，消毒液占罐2/3，并加盖。
8、注射治疗盘，止血带每日治疗结束后，用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟后洗净备用。
9、室内台面用2%戊二醛消毒液每日二次擦拭，地面用含1000mg/L有效氯的消毒灵拖地面二次。
10、治疗室每日二次紫外线空气消毒一小时，每月空气培养一次，并有记录，污物洗消后毁形销毁。
11、CO激光手柄使用一次性薄膜手套套住，使用完后去除一次性手套，并用2%戊二醛消毒液擦拭。
门诊导医工作制度
1、门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。
2、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。
3、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、医院设备及门诊各科情况等。
4、经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查，为病人免费提供开水及一次性水杯。
5、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急诊处理。
护士值班制度
1、值班人员应严格遵照医嘱和护士____排，对病员进行护理工作。
2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排好护理工作。
3、应建立交班本，交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和医嘱及执行情况，常用毒剧药品、急救品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，向接班人交待清楚后再下班。
4、交班前，在班护士应完成本班工作。
5、接班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长陪同重点巡视病员作床前交接班，交班者应给下一班做好必须用品的准备。
6、护理人员要做到：
（1）四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。
（2）十不：不擅自离岗、不违反护士仪表规范、不带私人用物出入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话（急事除外）、不坐私车、不打瞌睡或床聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利；
（3）十不交接：①衣着穿戴不完整不交接；②危重患者抢救时不交接；③病人转科未处理不交接；④皮试结果未观察未记录不交接；⑤医嘱未处理不交接；⑥床边处置未做好不交接；⑦物品数目不清楚不交接；⑧清洁卫生未处理好不交接；⑨未为下班工作做好用物准备不交接；⑩交班报告未完成不交接。
住院医师值班、交接班制度
1、病区实行早班集体交接班，每天早晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病区医护人员及卫生员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班者在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
2、交班基本要求：
（1）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。
（2）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。
病房治疗室工作制度
1、治疗室必须随时保持清洁，随手关门。每日用消毒水做平面清洁2次，消毒水拖抹地面1~2次，每日开窗通风2次，紫外线照射2次，每月空气培养1次，结果存档备查。
2、工作人员进入室内应穿戴工作衣帽，操作及接触无菌物品时必须先洗净双手，戴好口罩，每做完一次操作，用消毒水洗手或消毒毛巾擦手1次，治疗台在使用前后均要用消毒水抹1次。
3、除工作及治疗患者外，其他人不许在室内逗留，一切私物均不得放于治疗室内。
4、室内物品定位放置，用后及时补充及归原，随时保持整洁，无菌物品与有菌物要严格分开，标志明显。
5、各类药品分类放置，标签清晰，毒、麻、限、剧、昂贵药应加锁保管，严格交接班。
6、所有无菌物品必须注明灭菌日期，超过1周未用者须重新灭菌，敷料贮槽等视其使用次数的多少，每天消毒1次。
7、所有消毒浸泡液配制要准确（备有量器），并随时保持其清洁度与所需浓度，每周测定浓度1~2次，无菌容器及皮肤消毒瓶要随时盖严，每周清洁消毒1次，各浸泡容器应专用。
8、无菌持物钳浸泡液每周更换2次，无菌药液（如生理盐水等）开瓶后必须注明开瓶日期与时间，超过1天不得再用（夏天及静脉用药不超过4小时）。
9、严格执行无菌操作规程，注射时坚持一人一针一管，不论单次或集体注射，均需用铺有无菌巾的注射盘，盘内无菌巾每日更换一次，注射药一律在治疗室内抽吸。
10、严格遵守隔离消毒制度，防止交叉感染，一切物品用后按消毒——清洁——消毒的程序处理，污物桶随时盖严，每日倾倒2次，刷洗2次。
11、严格执行查对制度，严防差错事故。
抢救室工作制度
1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，坚守岗位，严格执行规章制度。根据情况及时给氧、吸痰、测量血压建立静脉、人工呼吸、胸外按摩等。
2、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。
3、严格执行夜班制度，日夜班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，新用药品的安瓿经二人核对后方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，及时与病人家属及单位联系。
4、抢救完毕，除做好抢救记录和登记，消毒外并做抢救小结，以便总结经验促进工作。
一、门诊部工作制度
(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。
(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。
(四)定期检查总结门诊医疗质量。
(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。
(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病报告。
(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和、优生优育知识。
二、挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。
(二)转科病员不在重新挂号。
(四)挂号诊病当次当日有效。
(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。
三、住院处工作制度
(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。
(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。
(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。
(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。
(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。
四、观察室工作制度
(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。
(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。
(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。
(四)留观病员的管理，应留陪护。
一、组织领导
成立__县基本公共卫生服务项目绩效考核工作组，负责组织对各项目实施单位进行考核，组成人员如下：
第一组成员如下：
组 长：__
成 员：__(项目档案资料的整理)
__(健康教育管理项目)
__(孕产妇保健管理项目)
__(传染病和精神病管理项目)
__(负责计划免疫和老年人管理项目)
__(居民健康档案项目)
__(慢性病管理项目)
__(儿童保健管理项目)
第二组成员如下：
组 长：__
成 员：__(项目档案资料的整理)
__(健康教育管理项目)
__(慢性病管理项目)
__(居民健康建档管理项目)
__(孕产妇保健管理项目)
__(传染病和精神病管理项目)
__(负责计划免疫和老年人管理项目)
__(儿童保健管理项目)
二、考核依据
(一)卫生部、财政部、国家计生委联发的《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》。
(二)卫生部、财政部《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》。
(三)《国家基本公共卫生服务规范(20__版)》。
(四)《__县20__年基本公共卫生服务项目实施方案》。
(五)《__县基本公共卫生服务项目资金管理暂行指导意见》。
三、考核原则
(一)分级负责、逐级考核的原则;
(二)客观、公正、合理、量化的原则;
(三)全面考核与重点检查相结合的原则;
(四)建立激励机制，调动积极性的原则;
(五)考核评分与资金拨付挂钩的原则。
四、考核对象
疾控中心、妇幼保健院、各乡(镇)卫生院、驻绛厂矿医院、社区卫生服务中心。
五、考核内容
考核内容包括管理指标、业务指标和效果指标(详见《__县基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准》)。
六、考核办法
(一)考核程序
汇报——入村、入户调查——反馈
(二)考核方法
1、现场考核：采取听取汇报、查看相关资料、现场检查，对有关人员进行调查、考核等方式进行。走访居民。通过电话调查、入户随访、问卷调查等方式，由居民对基层医疗机构提供的基本公共卫生服务进行评价。随机抽取一定数量的村入户调查。30个以上村的乡镇抽取30%的村;15个以上村的乡镇抽取40%的村;15个以下村的乡镇抽取50%的村。
2、非现场考核：以日常报表准确及时情况，会议及培训参加情况，县项目办、疾控中心和妇幼院日常督导情况为准，进行综合评分。
3、计算绩效值。对绩效考核情况进行定量和定性分析，按照统一的评分方法计算绩效值，并将考核结果排名公布。
(三)考核时间
7月14日，第一组考核__镇卫生院
第二组考核__镇卫生院
7月15日，第一组考核__卫生院
第二组考核__镇卫生院
7月18日，第一组考核__乡卫生院
第二组考核__镇卫生院
7月19日，第一组考核__镇卫生院
第二组考核__镇卫生院
7月20日—21日 第一组考核__镇
第二组考核__镇
7月22日 第一组考核二厂和五厂
第二组考核一厂、四厂和电厂
(四)考核经费预算
车辆安排由各参核单位自行负责，县卫生局2辆车、疾控中心1辆车、妇幼保健院1辆车，标准为每车每天100元。考核组成员补助为每人每天30元，由各参核单位发放。工作餐由各被考核单位先行安排，以简单实惠为宜，严禁工作时间饮酒，随后县项目办将餐费下拨至各被考核单位。
七、考核结果及责任
(一)考核结果
绩效考核结果均采取百分制记分，综合得分95分以上的为优秀，85-95分的为合格，75-85分为基本合格，75分以下为不合格。考核等级与奖惩挂钩，考核分数与划拨经费挂钩。
(二)相关责任
1、对考核为不合格的乡(镇)给予通报批评，责令整改，并按规定追究相关单位和人员责任。对考核为基本合格的.乡(镇)责令整改，并限制安排基本公共卫生服务项目经费、基本公共卫生服务机构能力建设项目。对考核为优秀的乡(镇)将在相关项目安排、经费分配等方面予以倾斜。
2、对考核为合格以上等次的基本公共卫生服务机构，按照规定全部拨付考核经费，优秀的，可给予奖励;基本合格的扣减10%的考核经费;不合格的，通报批评，扣减20%的考核经费。
3、对被考核单位考核时，各被考核单位一把手及项目办全体工作人员必须到位，积极配合考核组的考核工作。
第一卷组织管理
1、成立基本公共卫生服务项目领导组织、网络
2、制定基本公共卫生服务项目实施方案、年度计划（背景分析、目标、指标、措施）、资金管理办法、资金使用测算
3、乡镇行政区划分布图、人口及基础资料统计
4、乡镇基本公共卫生服务项目分工负责一览表（责任科室、责任人）
5、乡镇基本公共卫生服务项目考核方案（考核细则）
6、乡镇对村级基本公共卫生服务项目考核细则
7、考核、奖惩记录（通知、标准、原始记录、总结评价）
8、乡镇基本公共卫生服务项目领导组织活动记录
9、乡村医生例会及其它会议资料（签到、记录、小结、照片）
10、乡镇基本公共卫生服务项目培训资料（签到、记录、教材、小结、照片）
11、基本公共卫生服务项目业务指导记录
12、基本公共卫生服务项目督导记录（含督导结果整改记录）
13、村级基本公共卫生服务项目资金发放表
14、基本公共卫生服务项目半年小结、全年总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）
15、上级相关文件
16、全年基本公共卫生服务项目各类报表
17、基本公共卫生服务物质登记本（含固定资产、消耗性物质使用记录）
18、基本公共卫生服务项目资金使用记录
19、基本公共卫生服务人员分工
第二卷城乡居民健康档案管理卷
1、乡镇居民健康档案管理领导组织、网络。
2、健康档案管理相关制度
3、健康档案管理年度工作计划（背景分析、目标、指标、具体措施）
4、辖区内各村居民健康档案建档进度表（电子健康档案及动态管理）
5、居民健康体检年度计划
6、居民健康体检表
7、居民健康体检阳性者登记表
8、居民健康体检情况分析（内容包含居民主要健康问题及危险因素制订和实施的社区健康教育与健康促进计划。）
9、全年总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）
10、居民健康物资使用记录
11、居民健康资金使用记录
12、居民健康体检指导、督导记录（含整改方案）
第三卷健康教育
1、乡镇健康教育领导组织、网络。
2、健康教育相关制度
3、健康教育工作计划（背景分析、目标、指标、具体措施）
4、乡（镇）健康宣传栏基本情况一览表
5、健康宣传栏更换记录表
6、健康宣传栏更换内容存根（照片或宣传底稿）
7、乡镇卫生院广播或VCD播放记录
8、每季度健康宣传资料发放到户统计表
9、每季度健康宣传资料发放到户原始记录
10、健康宣传资料发放到户考核记录
11、健康教育处方
12、健康教育讲座底稿、会议通知、签到、照片等
13、学校健康教育课程安排和工作记录
14、卫生日宣传活动资料（小结和照片）
15、公众健康咨询活动：健康咨询活动计划、记录（包含指导、建议）、总结、健康咨询活动现场照片
16、居民健康知识知晓率、行为形成率调查表
17、居民健康知识知晓率、行为形成率总结评价（取得成绩、存在问题、今后打算；知晓率、行为形成率统计表）
18、健康教育指导、督导记录（含整改方案）
19、健康教育总结（有取得成绩、存在问题、今后打算）
20、宣传资料目录和领发登记簿21、健康教育硬件配备登记台帐
22、健康教育工作开展统计和资金使用情况
第四卷、预防接种
1、免疫规划工作计划（背景分析、目标、指标、具体措施）
2、免疫规划相关制度(其中包括新生儿主动搜索制度、免疫接种制度)
3、授予规范化接种门诊文件，接种点设置情况4、接种人员情况
5、0—6岁儿童分年龄段统计报
6、预防接种通知单及预防性接种原始记录7、每月新生儿出生报表
8、新生儿登记簿、未种原因记录9、计免门诊常规接种月报表
10、乙肝查漏补种的相关材料及报表
11、副反应月报表及预防接种异常反应报告卡、个案调查表、电话报告记录
12、流动儿童季度报表
13、一次性注射器销毁流程
14、一次性注射器使用、毁型、销毁记录
15、预防接种前知情同意书（项目填写齐全，监护人签字）
16、冷链设备基本情况一览表（冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等）
17、生物制品进、销、存帐（和接种报表数据是否相符）
18、紫外线消毒记录、冷链测温记录（冷藏、冷冻每天测温两次）、维修保养记录
19、“4.25计划免疫活动日”宣传资料（计划、记录、宣传材料、小结、照片）
20、预防接种全年总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）
21、免疫规划相关传染病（包括AFP）报告登记情况
22、免疫规划相关传染病调查处理登记本和计免相关传染病的应急接种登记表
23、流动人口登记情况及接种情况统计表24、免疫规划年报资料
25、强化服苗的宣传培训资料、相关文件、原始登记表和报表26、麻疹强化免疫的相关文件、宣传培训材料、小结、原始登记表、报表和总结
27、每月一次的儿童预防接种率入户调查（调查登记表、统计表和小结）
28、人口资料簿、流动人口登记簿
29、指导、督导记录（含结果整改方案）
30、预防接种物资使用情况
31、每月开展工作和资金使用统计
第五卷0～6岁儿童健康管理
1、年度工作计划
2、月工作计划
3、新生儿家庭访视资料、新生儿满月管理资料、婴幼儿健康管理资料、学龄前儿童健康管理资料。
4、例会培训记录（要求包括县（市）、乡镇两级例会和培训的内容；培训要有计划、小结、试卷等资料）
5、体弱儿专案（个案）管理登记表
6、托幼机构概况
7、托幼机构卫生保健工作年报表
8、小儿生长发育监测统计
9、新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理和学龄前儿童健康管理有关资料
10、7岁以下儿童保健和健康情况月报表
11、乡镇出生婴儿一览表（按月统计）（与计免共用）
12、上级指导、督导记录（含整改方案）
13、对村卫生室指导记录
14、儿童体检情况统计表
15、儿童健康问题登记表、处理情况汇总表
16、儿童口腔保健、儿童视力保健（筛查）、儿童中医保健登记表、统计表等原始登记、记录
17、5岁以下儿童死亡监测资料（包括5岁以下儿童死亡登记表及上报个案备份留存；5岁以下儿童死因分析；5岁以下儿童死亡漏报及漏报原因分析）
18、年终儿童体格发育评价情况统计分析报告
19、年终儿童贫血情况统计分析报告
20、年终儿童视力检查情况统计分析报告
21、年终儿童口腔保健情况统计分析报告
22、全年工作总结
23、满意度调查表
24、0—6岁儿童管理物资使用情况
25、每月开展工作和资金使用统计