甲方： 中国电信集团北方电信有限公司 分公司法定代表人：地址：联系人： 联系电话：
乙方：法定代表人：地址：联系人： 联系电话：
为了完善甲方食堂管理，提高职工膳食标准，为甲方员工营造一个温馨、卫生、整洁的就餐环境，甲方同意将职工食堂包由乙方经营、管理。为明确双方的权利和义务，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，特订立本合同。
一、承包方式
二、承包内容及经营范围
乙方承包经营甲方职工食堂，负责供应甲方职工早、午两餐。乙方必须确保上述就餐正常供应。同时，在甲方有特定需求的情况下，根据甲方指令提供接待餐业务。
三、承包期限：自 年 月 日起至 年 月 日止，承包期为： 年。期满后，如甲方须继续对外发包，在同等条件下，乙方有优先权。
四、场地使用及费用承担
1、甲方承包给乙方经营的食堂位于办公楼七楼(建筑面积平方米)。
甲方无偿向乙方提供食堂经管管理所必要的设施、场地和器物。甲方负责将基础设施及厨房用品配齐，交付乙方使用。上述物品经清点(按清单双方签名)后，交乙方使用，承包期满后，乙方应将上述物品交还甲方，如有遗失，损坏，乙方负责赔偿(自然损耗除外)。
2、食堂经营管理中的各种经费的负担划分为：承包期内，食堂内的用具维修发生的一切费用，由方自行承担。
承包区内的设施维修、整改费用由甲方承担。
食堂设施费、食堂备用品费、水、电和燃气费，由甲方负担。
食堂经营所产生的劳务费、材料费及相应杂费、保健卫生、交通费、电话费(限于长途电话)和营业费，由乙方负担。
五、膳食供应及有关服务
1、甲方员工为刷卡就餐。
膳食供应时间：早餐：7：30 —9：00;午餐：11：20—13：00;甲方可根据工作需要要求乙方变更就餐时间，乙方应于积极配合，并须准时开餐，做到饭热菜香。
2、早餐膳食标准：
午餐膳食标准： 。乙方以周为单位确定食谱。乙方应提前一周列出下周食谱，并报请甲方相关部门审核同意。
六、卫生管理和环境、设施保护
1、承包期内，乙方应搞好承包区内的.环境卫生工作，噪声、污水、烟尘排放应符合相应国家标准。
认真搞好厨房和食堂的清洁卫生，食堂内外必须保持卫生整洁。每餐供应结束后要将食堂的地面、桌椅、工作台打扫、清理干净，并把用具摆放有序，每周进行一次食堂的清洁卫生大扫除。
2、垃圾污物应按指定地点放臵，不得随意舍弃。
3、应按有关规定自觉接受卫生管理部门对辖区内工作检查、监督。
4、厨房用品具应严格实行一洗、二过、三消毒的规程。
5、不得使用任何变质或受污染的食物。
6、乙方所有工作人员上岗前必须通过劳动部门指定医院(或防疫站)的体检，并领取饮食行业健康证。
7、乙方在实际操作中若违反上述规定，所导致的后果由乙方全部承担。
8、甲方有权对乙方的供餐内容、服务态度和供餐业务进行监督，对不符合甲方要求的，甲方有权要求乙方进行整改。
9、乙方应妥善管理各类设备设施。
因乙方责任造成有关设施损坏时，乙方负责赔偿损失。
七、制度的建立
1、承包期内，乙方应健立健全各项规章制度及有关岗位责任制和操作规程，并严格按照制度和操作规程工作。
这些制度主要包括：放火、防毒、防盗、卫生管理、物流采购和供应等方面。食堂全天均应有员工值班。
2、乙方应切实做好防火、防盗及饭菜食品的卫生安全工作，若发生责任事故，后果由乙方承担全部责任。
甲方有权进行监督和检查。
八、结算方式
九、违约责任
1、乙方在承包期内与外界发生的一切债权、债务等纠纷均与甲方无关。
2、除不可抗力事件外或由于甲方原因造成乙方未能按合同要求供应膳食，乙方不得以任何理由不及时或不充足供应职工膳食。
3、甲、乙双方对应付对方的有关费用，补助等，应按合同规定要求按时计付，愈期未付的每天加罚1%滞纳金，逾期最多不得超过十天，超过十天视作违约，违约方应向对方赔偿一切损失。
4、甲方或乙方违反本合同或单方面无正当理由终止本合同者，应向对方赔偿一切损失。
5、未经甲方书面同意，乙方在承包经营期间不得转包、分包或以变相转包、分包第三人。
否则，甲方有权终止合同，由此造成的损害由乙方承担。
十、争议解决
甲乙双方因执行本合同发生争议时，双方应协商解决，协商不成时，提交有管辖权的法院。
十一、附则
本合同未尽事宜，双方可通过补充协议明确，补充协议经双方签字盖章后作为本协议的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。
本协议自双方签订之日起生效，一式四份，双方各持两份。《 甲方关于食堂管理的规定或相关制度 》作为本协议附件与本协议具同等效力。
甲方：中国电信集团北方电信有限公司黑龙江省分公司签约代表人：签约时间：
乙方 ： 签约代表人： 签约时间：
发包方：_____________________(以下简称甲方)
承包方：_____饮食服务有限公司(以下简称乙方)
甲乙双方本着服务工厂员工，保障生产正常运行的宗旨，经友好协商，签订本承包合同。
一、 承包范围
承包范围：职工食堂(含生产区食堂)的食品购买、加工、销售及服务。
二、 经营模式
所有食品均以成本价销售，甲方向乙方支付劳务费，甲乙双方实行双向监督。
三、 劳务结算
1. 销售价格
乙方确定，接受甲方的监督和指导。
2. 劳务费的核算
1) 甲方按乙方销售额的34%扣减水电气(天然气)费用的5%向乙方支付劳务费，当月结清。
2) 劳务费的计取，先经食堂会计核算、制表，经甲乙双方食堂负责人签字认可后，报甲方相关部门，于次月10日前由财务办理付款手续。
3) 乙方出售未经加工的食品饮料等，不计入销售额。
4) 低值易耗品、维修费、运输费等控制在销售额的5%以内，费用由甲方承担，超过部分由乙方承担。
5) 每半年对核算办法进行复核，如果劳务费的提取计算办法不合适，甲乙双方签订补充协议。
四、 合同期限。
1. 本合同期限为一年，自 20_年 9月10 日至 20_年9月 9 日止。
2. 本合同到期后是否继续发(承)包，双方必须在合同终止前30日通知对方;若乙方继续承包，最迟须在本合同中止前十日另立合同。
五、 甲方的权利和义务
1. 无偿提供食堂的场所、设备、设施，并提供各种易耗品，造册登记，合同终止前如数收回。
2. 负责食堂设备、设施的日常维修。
3. 负责提供水、电、气及燃料，并保证正常供应。
4. 甲方提供货车一辆，用于采购物资。
5. 负责提供居住用房，免收房租，应据实核收物业管理费、水电等费用。
6. 甲方工会是乙方的业务归口管理部门，对乙方经营的全过程有指导、管理、监督、检查和考核的权利。甲方派出的管理员(兼采购)作为甲方的执行代表，负责对乙方的日常管理进行监督、检查、考核。
7. 甲方采购人员协助、监督乙方采购员，进行物资采购。
8. 甲方派出会计兼保管，负责日常账务核算，物资保管。
9. 甲方派出工作人员有接受乙方监督的义务。
10. 甲方就餐信息应及时同乙方沟通，甲方如有任何就餐时间上的变动，应以书面形式通知乙方管理人员，如因甲方未能通知到乙方造成的损失或影响应由甲方承担。
11. 甲方提供流动资金、负责乙方加工主、副食所需要原料物资采购、保管、餐票兑换、成本核算的审计、流动资金的管理。
12. 每年提供二套白工作服、围裙、帽子等劳保用品，协助乙方办理暂住证、出入证等相关手续，并承担其费用。
13. 甲方有关部门组织职工代表定期或不定期检查食堂饭菜质量与卫生状况。
六、 乙方权利与义务
1. 对甲方提供的场所、设备、设施及各类易耗品享有使用权，并不得人为损坏。合同终止前按照登记在册的数量如数归还，并保证完好。
2. 乙方承包范围内的工作，可向甲方建议供考虑采纳。乙方采购人员按每日所提计划进行物资采购，严格做到货比三家，把好质量关，如有违反有关规定及徇私舞弊行为一经查实处以罚款后开除。甲方管理人员有权对乙方的采购员进行监督。
3. 对甲方违反有关规定行为者，有权向归口管理部门或工厂有关部门提出要求。
4. 所有食品均按成本价销售，食品价格公布上墙，亏损率应控制在3%以内，全年累计亏损不得超过1500.00元，若亏损超过1500.00元，超过多少从乙方劳务收入中扣回补充到成本里，每半年核算一次。盈利率应控制在3%以内，盈余部分只能用于提高饭菜质量，不得挪作它用。
5. 必须保证甲方职工的正常就餐(白班三餐及运转早、中、晚三餐)和节假日、检修期间的就餐，若因就餐原因而影响生产，视情节轻重扣罚当月劳务费1%-5%。就餐职工满意率应达到80%，在低于75%扣乙方劳务收入1%;若低于70%，扣劳务收入的3%;并限令乙方拿出整改意见;若低于65%甲方有权解除乙方合同。
6. 严格遵守甲方的各项规章制度，并接受甲方及地方有关部门的检查，若因检查不合格，所处各项罚款自负。
7. 承担由乙方原因造成食物中毒等事故或损失带来的一切后果。
8. 不得面向社会经营，经营中不允许收取现金，若有违反处以乙方实际收现金金额的20倍罚款，若用食堂的食品(物资)送人，处以食品(物资)实际价格的20倍罚款。
9. 所有食品必须符合国家卫生标准。
10. 所有聘用人员须持有健康证上岗，同时必须符合劳动法的有关规定，且所聘人员必须是中华人民共和国合法公民，并出具当地公安机关有效证明，报甲方备案。
11. 乙方出现的伤亡事故由乙方自己承担。
12. 乙方不准带未成年人进入甲方工作区内。凡是乙方工作人员的亲友在甲方食堂就餐时，应事先向甲方说明，甲方同意后，按甲方职工的家属一样，买票就餐。
七、 计算公式
销售额(R) =总销售额-未经加工的食品饮料等
成本(C)=主辅料消耗金额+(低值易耗品、维修费、运输费等) 利润(P)= R- C
盈亏率(L)=P/C_100%
劳务提成(F)=R_36%-水电气费_5%
八、 违约责任
1、 本合同生效后，除合同特别约定外，任何一方均不得单方面提前解除合同(不可抗力因素除外)，否则违约。
2、 违约金为2万元。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方：__________________________
乙方：__________________________
____________经与______________本着平等互利协商一致的原则，乙方拟承包职工食堂，并达成如下协议：
第一条 承包内容
甲方同意将单位职工食堂由乙方承包，乙方负责每日为职工提供基本满意的四餐(早、中、晚、夜餐)服务。
第二条 承包期限
自______年________月________日至________年________月________日，为期________年。
第三条 承包方式
双方自签定协议之日起，甲方负担乙方及其选用炊事人员(共计________人)的工资________元/月，液化气款________元/月，共计________元;日常用水、电开支;原职工食堂的炊事机械、用具、设施属甲方所有，暂由甲方借给乙方使用;协议终止时乙方应如数归还给甲方;甲方给予乙方三权，即：用人权、内部分配权、采购权。乙方选用的人员应符合炊事人员健康标准。乙方可通过经营利润提取奖金。
第四条 双方责任
甲、乙双方协议签定后，双方履行以下责任：
一、乙方责任
1.以为职工服务为宗旨，努力提高职业道德水平，主动热情、周到的为职工服务;
2.任期目标：
(1)建立健全职工食堂岗位责任制及各项规章制度，责任落实到人;
(2)认真执行食品卫生管理规定，搞好饮食卫生及环境卫生，不得发生食物中毒;
(3)千方百计增加花样、品种，努力提高饭菜质量，做到价格合理，让职工吃好达到基本满意。
3.严格执行《食品卫生法》，遵守企业有关卫生管理规定，严把采购关，保证职工身体健康;
4.注意节约能源和各种原材料，做好成本核算，努力降低成本，以保证价格让职工能接受。爱惜食堂设备、设施，非正常损坏，照价赔偿;
5.设立意见箱(食堂、生活区各一个)，每________月开箱一次，虚心听取职工意见改进工作;
6.搞好经营和内部分配，每月向甲方通报经营情况和分配结果，接受甲方的管理和监督。
二、甲方责任
1.充分保障乙方依据权利经营职工食堂;
2.依照有关食品卫生行政管理法律、法规、规章制度，对职工食堂的各方面工作进行管理、监督和检查;
3.按照实际需要，做好水、电供应;
4.建立职工伙食管理委员会，每季度召开一次会议，伙委会成员要广泛征求职工意见，评议职工食堂工作，并将意见转达乙方，以便改进工作。建立职工评议职工食堂制度，每________月随机抽取________名职工对食堂工作进行评议。
第五条 发生下列情况之一时，甲方可以终止协议并追究乙方责任
1.违反食品卫生法规，发生食物中毒事件;
2.出现经营不善，管理混乱以及经济问题;
3.由于饭菜质量差或价格不合理，造成多数职工(半数以上)不能接受;
4.职工评议食堂意见为：满意、基本满意、不满意三种。满意、基本满意率低于70%，不满意率高于30%。
第六条 终止协议后，甲方收回全部设备、财产，乙方所借用机械、用具如丢失、损坏，负责赔偿。乙方人员结清财产手续后，方可撤离。
第七条 本协议未尽事宜，双方可以协商解决或签订补充协议。
本协议一式两份，双方各一份，经双方签字后生效。
甲方：___________(签字或盖章) 乙方：__________(签字或盖章)
签订日期：_____年_____月_____日 签订日期______年_____月_____日
签约地：市
甲方：
乙方：
为对职工食堂综合管理，提高职工膳食标准，经甲、乙双方通过友好协商，本着平等互利的原则，同意职工食堂由乙方承包经营。为明确双方的权利和义务，特订立本合同。
一、承包内容及经营范围承包经营甲方职工食堂，负责供应甲方职工(早、午、晚、夜宵、通宵)。在确保上述就餐正常供应后，可根据职工需要和能力许可，兼营小炒，承接接待餐业务，烟酒饮料等零售。严禁在食堂区域内(包括宿舍)进行非法经营、活动和作其它用途。
二、餐费标准：
甲方食堂餐费标准按每人每天单价计：
管理人员：早餐元/人;午餐元/人;晚餐元/人;夜宵餐元/人;通宵餐元/人;
普通员工：早餐元/人;午餐元/人;晚餐元/人;夜宵餐元/人;通宵餐元/人;
其它人员：早餐元/人;午餐元/人;晚餐元/人;夜宵餐元/人;通宵餐元/人;
三、承包期限：
自年月日起至年月日止，承包期为：年。期满后双方要求续签在同等条件下，乙方有优先权。
四、场地使用及有关费用
1、甲方免费向乙方提供目前属于甲方厨房所有的场地和用具的使用权。进场前甲方负责将基础设施破烂部分及厨房用品一次性维修保养好配齐，才交付乙方使用。上述物品经清点(按清单双方签名)后，交乙方使用，承包期满后，乙方应将上述物品交还甲方，如有遗失，损坏，乙方负责赔偿(自然损耗除外)。
2、承包期内，食堂内的用具维修发生的一切费用，由乙方自行承担。承包区内外的设施维修整改费用由甲方承担。
3、承包期内，甲方(乙方)负责(水、电、燃料面议)，其费用标准需根据本市自来水公司、供电局、燃料供应商统一标准核算，水每公吨元，电每千瓦时元，燃料每公升/斤元，随之每年市场的价格调整收取费用。
4、如乙方要占用甲方厂区承包区以外的其它地方扩大经营，乙方需向甲方提出正式书面申请需征得甲方同意，由甲方审定批准。
五、膳食供应及有关服务
1、饭菜供应分类：a刷卡进餐;b凭现金进餐;c凭饭卡进餐;d凭饭卡进餐;
2、凭进餐每餐价格元，荤素两米饭，例汤自取。
3、招待餐及经理餐按每人/每餐元标准，需要时甲方可预先提出新标准，乙方则按标准做好，力求做到客户满意。
4、菜式备选品种每餐不少于个(其中荤菜类不少于个)，经常轮换。早、夜餐品种不少于个。
5、膳食供应时间：早餐：-：;午餐：-：;
晚餐：-：;夜宵：-：;
通宵餐：-：;
甲方可根据生产需要，向乙方提出变更就餐时间，乙方应于积极配合，并须准时开餐，做到饭热菜香。
6、夏季期间，根据劳动部门的规定，当气温在35℃及以上时，应甲方要求，乙方应向甲方员工供应消薯饮料(冬瓜汤、凉茶、粥品等)，供应数量由甲方确定，乙方只收回物料成本。
7、乙方销售的食品，应做到价廉物美，在原材料进货价格的基础上获取利润应控制在25%以下。
六、卫生管理和环境保护
1、承包期内，乙方应搞好辖内的环境卫生工作，噪声、污水、烟尘排放应符合国家标准，饭堂内外保持卫生整洁。
2、垃圾污物应按指定地点放置，不得随便舍弃。
3、应按有关规定自觉接受卫生管理部门对辖区内工作检查、监督。
4、厨房用品具严格实行一洗二过三消毒的规程。
5、不得出售任何变质或受污染的食物。
6、乙方所有工作人员上岗前必须通过劳动部门指定医院(或防疫站)的体检，并领取饮食行业健康证。
7、乙方在实际操作中若有违反上述规定者，所导致的后果由乙方全部承担。
七、制度的建立
1、承包期内，乙方应健立健全各项规章制度及有关岗位责任制和操作规程，并严格按制度和操作规程工作。制度建立主要包括：放火、防毒、防盗、卫生管理、物流采购和供应等方面。食堂全天均应有员工值班，严防类事件发生。
2、乙方应切实做好防火、防盗、饭菜食品的卫生安全工作，若发生责任事故，后果由乙方全部承担。甲方有权进行监督和检查。
3、甲方有义务负责对厨房水、电管线路的维修保养，小故障三小时内完成处理工作，大故障不超过八小时，不可抗力的不在此限。
八、结算方式(与甲方行政或财务负责人面议)
九、违约责任
1、乙方在承包期内与外界发生的一切债权、债务等纠纷问题均与甲方无关。
2、甲方保证乙方的经营环境不受内部或外来部门的干扰，一旦出现上述情况由甲方负责理顺。
3、除不可抗力事件外，乙方不得以任何理由不及时或不充足供应职工膳食。
4、由于甲方原因造成乙方未能按合同要求供应膳食，(如故意切断乙方的水电供应)而造成乙方经济损失，由甲方负责赔偿。
5、甲、乙双方对应付对方的有关费用，补助等，应按合同规定要求按时计付，愈期未付的每天加罚1%滞纳金，逾期最多不得超过十天，超过十天视作违约，违约方应向对方赔偿一切损失。
6、甲方或乙方违反本合同或单方面无正当理由终止本合同者，应向对方赔偿一切损失。
十、仲裁
本合同发生争议时，双方应协商解决，协商不成时，可向工商行政部门申请仲裁或向人民法院提出上诉审理。
十一、本合同如有遗漏和未完善之处，在补充协议中明确，补充协议作本合同的组成部分，具有同等的法律效力。
十二、合同自双方签订之日起生效，合同正本一式四份，双方各持两份。
十三、附件与本合同一同生效。
十四、甲方同意在双方签字之日生效后，乙方需在月/日内进入甲方食堂正式承包运作，本合同的承包期限从乙方正式进入甲方食堂承包运作之日起生效，此条款与本合同一同生效。
甲方(章)：乙方(章)：
代表人：代表人：
签约日期：年月日
甲方：__________________
乙方：__________________
经双方友好协商，就乙方承包甲方员工食堂的具体事宜达成以下协议：
一、甲方为乙方提供餐厅及操作所用之设备、水电及燃料费用。食堂工作人员的工资、福利由乙方负责。
二、甲方食堂由乙方委派专业的管理人员和工作人员进驻甲方公司进行现场操作，为甲方员工提供用餐服务。
三、乙方在承包期内，必须添置或需要更换设备、用具等，由乙方提出申请，经甲方同意后，由甲方负责购买。未经甲方同意添置的设备，甲方不承担任何费用。
四、甲方员工每人每天的用餐标准为中餐______元(___________)，晚餐______元(___________)，用餐伙食见菜谱;汤、米饭自助。
五、甲方在过年过节如需用餐，乙方都要提供甲方的用餐服务;如需组织会餐，应按照甲方提出的标准予以安排操作。
六、由乙方预垫甲方的用餐餐费，定期结算;结算时凭乙方提供每天的总金额核对表并与甲方核对无误后甲方应以现金或支票方式及时付清。
七、承包期从______年______月______日起至______年______月______日止。
八、甲方的权利与义务：
1.甲方依合同监督乙方合法经营，履行合同和各种行政管理职能。
2.甲方对乙方所配送的食品，调料及卫生情况进行监督，及时提出宝贵意见。
3.乙方在其他方面违约时，甲方应向乙方提出纠正，乙方应尽快调查落实，把处理结果告知甲方。
4.甲方应积极配合乙方实施有关用餐规定，筛选实际的员工反馈问题，以便乙方及时改善操作，提高更好的服务质量。
九、乙方的权利与义务：
1.乙方应严格遵循安全消防、卫生检疫、治安管理和贵公司的各项规章制度。
2.乙方食堂工作人员必须按照卫生部门要求进行健康检查。
3.乙方必须严格遵守《上海市食品卫生管理》做好食堂的采购工作，严把进厂食品质量，杜绝变质食品进入操作现场。
4.乙方必须按甲方规定时间准时开餐，必须按时、保温、保质、保量供应饭菜，做到新鲜可口，花样翻新营养搭配均匀。开餐时间如有变动，以甲方通知为准。
5.甲方厨房的设备，乙方应正当合理使用，妥善保管，不得人为损坏和丢失，否则作价赔偿;同时应节约水、电、燃料。
6.经营期间，乙方员工严禁进入甲方的生产区。
7.若因操作或采购不当引起的卫生事故，以有关卫生部门出具的鉴定书为准，由乙方负责赔偿医疗费用。
十、其它
1.若一方有意提前解除合同，需经双方协商，并提前一个月以书面形式通知另一方。
2.甲方应在合同终止后三天内将所剩主、副食品(按市场作价)连同最后一笔餐费以现金方式结清给乙方。
十一、若有未尽事宜，可由双方协商对本协议进行补充，合同自双方签章当日生效。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方(盖章)：__________
甲方代表：______________
乙方(盖章)：__________
乙方代表：______________
______年______月______日
一、签定协议双方：
甲方：乙方：(身份证号： )
二、协议内容及用途：
乙方使用甲方食堂，用于医院的饮食服务工作。
三、协议条件：
1、甲方向乙方提供食堂用房。
2、甲方为乙方免费提供经营用水和用电。
3、乙方每一季度向甲方交纳费用10000元。协议签订之日起生效。
4、乙方负责职工饮食供应，保证每日三餐按时开饭。
5、乙方负责医院组织大型活动和节假日职工聚餐等情况的饮食供应及环境。 在小区 居住的人员的就餐、实习生的就餐和因工需要不能按时吃饭的工作人员就餐
6、甲方提供24小时热水。
7、乙方承包期满后，如不继续承包，剩余的主副食品由乙方自行解决。
8、如机械、用具出现故障，修理费用由乙方自行解决。物品如有损坏，乙方需照价赔 偿。
9、乙方不得在楼下使用煤气罐，不得随意改动食堂内原由设施，如有损坏，乙方需 照价赔偿。
10、乙方的饮食工作必须符合食品卫生法，食堂工作人员必须体检合格后方可上岗。
11、承包期满，清点物资，如有丢失或损坏，由乙方负责照价赔偿。
12、乙方要注意安全，采取必要的安全措施，防水、防火、防盗等。
四、违约条款
1、承包期未满而单方无故终止合同，违约方向对方付违约金1000元。
2、单方违反承包条件，经对方指正仍不改正时为单方违约，违约者向对方付 违约金1000元，合同作废。
3、如食堂无稳定客源，导致食堂不能经营下去，提前1一个月协商达成一致后 无违约金
五、本协议有效期为壹年(20_年3月1日----- 20_年3月1日)。
六、本协议和物资清单一式两份，双方各执一份。
七、签定本协议后，以前签定的协议同时作废。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日